7月保險新制：疾病失能險沒了？實支實付新規定是什麼

▌作者簡介：陳仕緯，任職於以諾理財規劃顧問公司，提供個人與家庭全方位理財規劃服務，協助客戶打理一生財務、獲致心靈與物質的富足。

7月保險新制，包括4個：

• 失能險：因為疾病失能而理賠的保險商品將會進行改版。
• 旅行平安保險：「意外死亡及失能給付」的費率調降10%。
• 分紅保單：強化分紅保單管理。
• 實支實付醫療：回歸損害填補原則，則是預計延後到10月正式上路。

以下分別說明。

7月保險新制1：疾病失能扶助險恐成為絕跡

在2023年底時，金管會再度修正法規，將在2024年7月1日施行。內容是保險公司設計因疾病所致的失能扶助保險商品，不得再引用傷害保險單示範條款的失能程度與保險金給付表（可參考下表）。

簡單來說，這可能會有2種結果：

• 未來各家保險公司會重新設計因疾病失能的保險商品。
• 但保險公司也有可能不再推出「疾病失能」相關的保險商品，只剩下「意外失能」的保險商品。

關於失能險介紹可參考《超高齡社會來臨！長照險或失能險該選哪一個？》

7月保險新制2：旅平險意外費率調降10%

根據金管會新聞稿，本次調降旅行平安保險「意外死亡及失能給付」標準費率表中各費率的10%，並適用於從2024年7月1日起生效的產、壽險公司銷售保單。

以個人規劃國外旅遊5日來說，如果投保意外死亡及失能保障1000萬元，並附加意外醫療保障100萬元，原先投保的保費上限為779元，7月1日起生效之保單，保費上限則為719元，調降金額為60元。

7月保險新制3：強化分紅保單管理措施

分紅保單本質上是人身壽險，但設有一個獨立的分紅帳戶。保險人繳交的保險費，每年在扣除壽險保障的保險費之後，剩餘的保險費會進入這個分紅帳戶，由保險公司的投資團隊或委托的投資團隊進行投資操作。

在每個會計年度結束後，依據保險公司經營該分紅保單帳戶所產生的死差、利差以及費差*加總後，將可分配紅利盈餘回饋給保戶。民眾可以選擇用現金支付、購買增額繳清保險、抵繳應繳保險費、或儲存生息的方式。

（編按：死差是保戶的實際死亡率與預定死亡率的差額；利差是保險公司的實際投資報酬率與預定利率的差額。費差是保險公司的實際費用率與預定費用率的差額。）

依據金管會新聞稿，本次7月新制針對分紅保單強化以下管理規定：

• 保單紅利計算公式應淺顯易懂：分紅保險商品應通過主管機關規定的利潤測試標準、分紅運作機制應文件化及詳列細部作業程序。

• 應設置區隔帳戶分開管理：區隔帳戶每年度的可分配紅利盈餘，應確保具備可持續性、可負擔性、平穩性原則，且上開盈餘分配予要保人的比例不得低於70%。

• 避免誇大分紅：銷售文件應列示最可能紅利金額、較低紅利金額及可能紅利為零的情形。
  
  又為避免業者競相以提高分紅率為銷售訴求，明定應以各保單年度最可能紅利金額為基礎進行現金流量測試，並通過主管機關規定的利潤測試標準。
  
  此外，簡介、建議書、要保書等，均應明確載明紅利並非保證、極端情況下可能為零等相關警語。

• 資訊揭露：每年紅利宣告日後30日，應於公司網站揭露可分配紅利盈餘、紅利實現率及紅利分配計算方式等，以利大眾瞭解公司分紅保險業務的經營績效。
  
  
• 禁止招攬人員以保單報酬率與公司股息率、同業保單、銀行存款或其他金融商品報酬率比較。
  
  
• 規範保險業送審的分紅壽險商品倘採綜合型保險方式設計（即除壽險保障外，尚包括傷害保險、健康保險等非壽險保障），因該等商品的非壽險保障項目並不參與紅利分配，架構較為複雜。
  
  為保障消費者權益，明定此類商品屬新型態人身保險商品，應採核准方式送審。

7月保險新制4：實支實付醫療險落實損害填補原則

為了避免民眾把實支實付醫療險當作「賺錢」工具，原訂同樣自7月起，實支實付型醫療（含傷害醫療）保險商品，其理賠應符合損害填補原則，也就是僅能以收據正本辦理理賠。

但是因應各保險公司反映此調整還需要緩衝期，在金管會與產、壽險公會討論後，目前預計延後到10月才上路。

調整的核心即是落實保險損害填補原則：也就是你的醫療花費多少、保險就賠多少。到時候實際改變可能為以下：

• 民眾新投保的意外實支實付醫療險與實支實付住院醫療險，皆要以收據正本理賠，但過去買的保單不溯及既往，等於副本理賠將走入歷史。
  
  
• 理賠上具有保險金理賠損失分攤機制，同一保險事故中所有應負給付責任的承保公司，要依照保戶實際負擔的醫療費用共同分攤賠付。
  
  意思是，如果首家理賠不足，第2家可以採「差額」方式理賠，總理賠金額不得超過實際負擔的醫療費用。

舉例來說，如果我在2024年保險新制實施後，向甲、乙保險公司各投保1張實支實付住院醫療險，不小心車禍住院，如果總醫療費用是10萬元，甲保險公司理賠上限只有7萬元，則我只能再向乙公司申請3萬元的理賠金。

但實務上要如何落實，其實還有蠻多討論空間，包括：

• 未來新投保如果只能接受正本理賠，民眾是否會只剩下一家保險公司願意承保？
• 不同保險公司如何去勾稽同一個被保險人投保的額度？以避免理賠額度超出醫療總費用。
• 事故發生後，民眾向第一家申請理賠後，要取得什麼佐證再向第二家申請不足額的補償？

可預期這些新制皆會增加保戶以及保險公司的行政成本。

以上分享了7月保險新制的相關規定，建議民眾根據自身需求和家庭狀況來規劃和選擇合適的保險產品。

＊本文獲「陳仕緯」授權轉載，原文：7月保險新制上路：失能險、旅平險、分紅保單、實支實付

責任編輯：陳瑋鴻
核稿編輯：陳虹伶